Anketa z vprašalnikom

Vprašalnik za zdravljenje s ketaminom

Identifikacija bolnika

Navedite prvo in zadnjo črko svojega priimka, prvo črko svojega imena in letnico rojstva (npr.: Franz Müller -> mrf1958)*

Neveljaven vnos

Količina ketamina (v mg):*

Napačen vnos

Sanje/vizije/podobe/duhovna izkušnja (0 = sploh ne, 10 = zelo intenzivno)*

Napačen vnos!

Sanje/vizije/podobe/duhovna izkušnja (0 = sploh ne, 10 = zelo intenzivno)*

Napačen vnos!

Sanje/vizije/podobe/duhovna izkušnja (0 = sploh ne, 10 = zelo intenzivno)*

Napačen vnos!

Sanje/vizije/podobe/duhovna izkušnja (0 = sploh ne, 10 = zelo intenzivno)*

Napačen vnos!

Sanje/vizije/podobe/duhovna izkušnja (0 = sploh ne, 10 = zelo intenzivno)*

Napačen vnos!

Sanje/vizije/podobe/duhovna izkušnja (0 = sploh ne, 10 = zelo intenzivno)*

Napačen vnos!

Neveljaven vnos

Kakšno je bilo vzdušje in podpora?

Neveljaven vnos

Kaj bi še lahko bilo koristno?

Neveljaven vnos

Kaj ste še opazili, ko ste bili tam?

Napačen vnos

Prosimo potrdite:*

Strinjam se z obdelavo mojih podatkov v statistične namene.

Prosim potrdite!

Predloži

To spletno mesto varujeta reCAPTCHA in Google Politika zasebnosti in Pogoji storitve uporabiti.