Fragebogen Erhebung

Fragebogen Post-Ketaminbehandlung

Patienten Identifikation

Bitte ersten und letzten Buchstaben vom Nachnamen, erster Buchstabe vom Vornamen und Geburtsjahr angeben (Bsp: Franz Müller -> mrf1958)* ODER VornameNachname (Bsp: FranzMüller)

Bitte ersten und letzten Buchstaben vom Nachnamen, erster Buchstabe vom Vornamen und Geburtsjahr angeben (Bsp: Franz Müller -> mrf1958)*

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Wie haben Sie sich an den 2 Tagen nach der Ketaminbehandlung gefühlt?

Motivation/ Antrieb (0 = gar nicht, 10 = sehr intensiv)*

Falsche Eingabe!

Befinden, Stimmung (0 = schlechte Stimmung, 10 = sehr gute Stimmung)*

Falsche Eingabe!

Sinnlosigkeitsgefühl, unangenehme innere Leere (0 = gar nicht, 10 = sehr intensiv)*

Falsche Eingabe!

Konzentrationsprobleme (0 = gar nicht, 10 = sehr intensiv)*

Falsche Eingabe!

Ärgerlichkeit, Aggressivität (0 = gar nicht, 10 = sehr intensiv)*

Falsche Eingabe!

Ängste(0 = keine, 10 = sehr intensiv)*

Falsche Eingabe!

Schmerzen (0 = keine, 10 = sehr intensiv)*

Falsche Eingabe!

Invalid Input

Zwänge (0 = keine, 10 = sehr intensiv)*

Falsche Eingabe!

Süchte (0 = keine, 10 = sehr intensiv)*

Falsche Eingabe!

Invalid Input

Wie waren Ambiente und Betreuung?

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Was könnte zusätzlich hilfreich sein?

Invalid Input

Was ist Ihnen sonst in den 2 Tagen nach der Katemin-Behandlung aufgefallen?

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